Keluhan atas Penolakan Klaim dan Ketidaksesuaian Ketentuan Polis oleh Allianz

Saya pemegang polis nomor 00008026xxxx atas nama Evelina Dian Mayasari, ingin menyampaikan keluhan terkait pelayanan Asuransi Allianz melalui media surat pembaca Kompas.com.

Polis saya telah aktif sejak 13 Juli 2024 dengan tipe Hospital & Surgical Care Premier Plus 99 (HSCPP99). Dalam isi polis HSCPP, Pasal 7 ayat 4 mengenai pengecualian penyakit kanker telah dijelaskan dengan sangat jelas, bahwa masa tunggu atau elimination period untuk kanker adalah selama 90 hari.

Semua berjalan dengan normal hingga pada tanggal 30 Oktober 2024, pihak Allianz melakukan perubahan plan secara sepihak, dari Hospital & Surgical Care Premier Plus 99 (HSCPP99) ke Allianz Flexi Medical Plan (AFMP), disertai dengan kenaikan premi.

Sebagai nasabah, saya tidak memiliki pilihan selain mengikuti perubahan tersebut. Saya diberikan waktu untuk memilih paket yang ditawarkan oleh Allianz mulai dari tanggal 30 Oktober 2024 hingga 31 Desember 2024.

Saya memilih Paket 1, yaitu tanpa masa tunggu baru dan tanpa periode eliminasi baru untuk penyakit kanker. Pilihan tersebut kemudian disetujui oleh Allianz melalui surat Endosmen tanggal 3 Januari 2025.

Perlu diketahui bahwa pada plan terbaru Allianz Flexi Medical Plan (AFMP), terdapat perubahan masa tunggu atau eliminasi untuk penyakit kanker menjadi 12 bulan (tercantum dalam Pasal 7 Ayat 2).

Bulan Februari 2025 menjadi pukulan terberat dalam hidup saya, karena pada bulan tersebut saya didiagnosis menderita kanker payudara secara tiba-tiba.

Selama proses perawatan dan pengobatan yang saya jalani, fasilitas asuransi cashless saya belum dapat digunakan karena menurut pihak Allianz, masa tunggu untuk penyakit kanker mengacu pada ketentuan terbaru, yaitu 12 bulan.

Menanggapi hal tersebut, saya segera mengajukan keluhan bahwa saya telah memiliki Endosmen atau catatan persetujuan resmi dari Allianz yang menyatakan bahwa saya memilih paket tanpa masa tunggu baru.

Oleh karena itu, saya berpegang pada ketentuan polis sebelumnya, yaitu Hospital & Surgical Care Premier Plus 99 (HSCPP99), di mana masa tunggu kanker secara jelas ditetapkan selama 90 hari.

Dari beberapa kali percakapan saya dengan Customer Service Allianz melalui layanan telepon, pihak Allianz juga menyampaikan hal yang sama, bahwa apabila nasabah telah memiliki Endosmen atau catatan persetujuan yang telah disetujui oleh Allianz, maka ketentuan yang berlaku tetap mengacu pada polis sebelumnya.

Akhirnya, saya disarankan oleh pihak Allianz untuk melakukan pengajuan klaim melalui sistem reimbursement, karena dokumen klaim saya masih dalam proses investigasi pendalaman medis. Saya telah mengikuti seluruh prosedur yang ditetapkan dengan baik.

Pada 5 Juni 2025, saya menerima keputusan bahwa seluruh klaim saya ditolak, dengan alasan bahwa masa tunggu atau eliminasi untuk penyakit kanker mengacu pada ketentuan plan AFMP yang baru, yaitu 12 bulan.

Penolakan klaim yang saya terima pada tanggal 5 Juni 2025 dapat dikatakan cacat secara hukum karena mengutip pasal yang tidak sesuai. Dalam surat penolakan tersebut, pihak Allianz merujuk pada Pasal 7 ayat 3 huruf (c) dan (d). Namun pada kenyataannya, Pasal 7 ayat 3 tidak memiliki huruf (a), (b), (c), maupun (d), sehingga rujukan tersebut tidak sesuai.

Jika yang dimaksud oleh pihak Allianz sebenarnya adalah Pasal 7 ayat 2, maka isi pasal tersebut memang memuat ketentuan yang menyatakan bahwa:

Kami tidak akan membayar setiap Manfaat Asuransi untuk setiap perawatan, pengobatan, dan/atau Pelayanan Kesehatan yang berhubungan dengan:

c. Setiap perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang terjadi sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:

iii. Masa Tunggu untuk Penyakit kanker atau Manfaat Perawatan Kanker adalah 9 (sembilan) bulan setelah berakhirnya Periode Eliminasi (sebagaimana dijelaskan pada huruf (d) di bawah ini).

d. Kanker yang tanda-tanda atau gejalanya muncul, baik disadari atau tidak disadari oleh Tertanggung, atau yang telah didiagnosis atau mendapat perawatan atau pengobatan dalam waktu 3 (tiga) bulan.

Hal ini membuat saya bingung, karena dalam dokumen Persetujuan Polis atau Endosmen yang saya terima, tertulis secara jelas pada Pasal 10 bahwa apabila pemegang polis telah mengajukan permohonan untuk tidak memberlakukan masa tunggu dan periode eliminasi baru, dan permohonan tersebut telah disetujui oleh Allianz, maka ketentuan dalam Pasal 7 ayat 2 huruf (c) dan (d) dinyatakan tidak berlaku.

Dengan demikian, ketentuan yang berlaku terhadap polis saya tetap merujuk pada aturan dalam polis sebelumnya, yaitu HSCPP99, yang menetapkan masa tunggu atau eliminasi untuk penyakit kanker selama 90 hari.

Hal ini jujur sangat membingungkan, di satu sisi pihak Allianz secara resmi menjamin dan menyetujui bahwa meskipun saya berpindah ke plan Allianz Flexi Medical (AFMP), masa tunggu dan periode eliminasi baru tidak akan diberlakukan. Namun di sisi lain, ketika saya mengajukan klaim pihak Allianz justru merujuk pada ketentuan masa tunggu plan AFMP yang baru, yakni 12 bulan.

Saya benar-benar memerlukan jawaban atas ketidakpastian layanan dari pihak Allianz. Untuk apa diberikan persetujuan Endosmen tanpa masa tunggu baru, jika pada akhirnya berujung pada penolakan klaim. Saya menunggu itikad baik dari pihak Allianz untuk menyelesaikan masalah ini. Terima kasih (IST)